医信新观察 | 第201期
来源：医管通
3月29日，国家医疗保障局公布8起欺诈骗取医保基金的典型案例，包括以支付回扣方式向乡村医生收买病人，通过购买虚假进货发票进而骗取医保基金等欺诈骗保行为（文末附详细名单）。
作为为参保患者提供医疗服务的机构，相信大部分的医院都严格执行了相关政策，但仍需要在日常管理中完善相关管理制度，杜绝此类事件的发生。
那么，医院医保政策的管理，具体怎么做呢？
医院首先要切实加强管理，严格执行医疗保险政策，制定有效政策杜绝漏洞，特别是不鼓励或主观没故意而客观可能刺激某些员工去做涉嫌骗保之事。更不应该明知故犯或纵容。
另外，医院医保办需要采取相关策略更好地推广医保政策，进行管理知识的培训及讨论，同时需要强化专业理论学习，完善实践培训，从而增强服务意识，提升服务能力。
01
加强管理，注重考核
针对医保考核而言，要实行每月考核，季平衡，年总结的形式，这样才能保障基金的正常运行，医保办要充分发挥自身的职能作用， 借助信息系统统计，还有分析及测算，再到下发与追踪考核工作。强化“三合理”，规范医疗行为。从目前情况分析，医院三合理检查主要分为两种，分别是院内查、院外查，这样能够最大限度避免不合理费用支出。
02
结合“三合理”，合理调整收入
社保中心则需要将自身的职能作用充分彰显， 对于各家医院专项检查， 结合“三合理”，对其检查情况予以汇总，然后及时通报， 联合药剂， 从而强化临床合理用药，特别是辅助用药监督。
与此同时，还需要联合医工处，针对临床高值耗材，合理监控其使用，指导人员则需要围绕相关要素，做好不同医保工作，合理调整收入，提升收入含金量。
03
实施自我监控，发现问题及时处理
医保政策对于医院管理中的作用是非常重要的，需要通过以下渠道实现医保政策的合理使用，比如：大处方量的提醒、实施自我监控系统等，针对日常工作中发现的问题，必须要及时归档，深入临床，展开面对面交流， 实施集中解惑答疑等，临床科室医保问题得以有效解决，这在某种层面对下一个阶段的医保政策的有效使用给予良好的基础，并且对科室的未来发展提出科学发展策略，更好地为患者提供服务。
04
注重医保对内管理， 推进临床联动
对于医院各个职能部门而言，他们之间需要进行有效沟通，这关系到医院的整体利益， 所以其彼此之间需要相互协调，彼此交流，并且实现有效沟通，实现相互补充，相互信任，从而保障医院各个部门之间能够相互协作。
05
强化医保对外沟通，探索新模式
从某种意义上来说，良好的沟通是医保政策有效发挥的重要组成部分，医保管理本身来说， 其属于医院管理的重要部分，同时也是窗口部门。
在实际工作中，对于上级部门， 需要为医院争取有利的政策。为了更好地控制医疗费用的合理增长，减少参保人员个人负担，提升医院整体服务质量，提高床位周转率，完善医疗服务效能，在具体实施过程中，医保办需从整体角度分析，其中不仅需要和上级部门有效沟通协商，而另一方面必须要和相关部门进行有效的沟通，从而落实相关管理规定，完善操作流程，从而获得科室认可，强化管理有效性。
附：关于8起欺诈骗取医保基金典型案例的通报
（来源：国家医保局）
2018年9月起，国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，并组织开展飞行检查。专项行动以来，各地加大打击力度，依法依规进行查处，形成高压态势。为达到宣传法规、净化环境、震慑犯罪的目的，现将8起案例通报如下：
一、安徽省阜阳市阜阳双龙医院收买病人骗取医保基金案
经国家医保局飞行检查，安徽省阜阳市阜阳双龙医院采取以支付回扣形式向乡村医生收买病人、过度治疗、过度检查、超范围执业、非卫生技术人员独立开展诊疗活动等方式骗取医保基金。2016年至2018年11月，该院超范围开展手术套取医保基金38.20万元，过度治疗、过度检查18.15万元。医保部门依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》第三十四条规定，追回医保基金56.35万元，并处罚款90.75万元，解除医保服务协议，将相关问题线索移交公安机关进一步侦办。卫健部门依据《医疗机构管理条例》第四十八条、《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条规定，给予该院罚款4000元，并吊销其医疗机构执业许可证。
二、陕西省渭南市合阳福音医院无医嘱收费骗取医保基金案
经国家医保局飞行检查，陕西省渭南市合阳福音医院于2017年9月至2018年，通过无医嘱收费、超医嘱收费、过度检查等方式骗取医保基金38.86万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第十一章第八十七条，《渭南市城镇基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十四条、第四十五条，《合阳县定点医疗机构服务协议》第五章第二十五条规定，追回医保基金38.86万元，并处罚款84.95万元，同时解除该院城镇居民医保及新农合服务协议。
三、宁夏回族自治区银川市银川百合堂医院骗取医保基金案
经国家医保局飞行检查，宁夏回族自治区银川市银川百合堂医院于2017年至2018年，通过挂床住院、虚假检查检验、虚记费用等方式骗取医保基金18.01万元。医保部门依据《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》第二十一条第一款、第二款，《宁夏回族自治区医保服务医师诚信管理办法》第二十三条、二十四条、二十五条规定，追回医保基金18.01万元，并处罚款54.03万元，同时解除医保服务协议。
四、北京市通州区宋庄镇师姑庄社区卫生服务站购买虚假进货发票骗取医保基金案
经查，北京市通州区宋庄镇师姑庄社区卫生服务站通过购买虚假进货发票、阴阳处方等方式骗取医保基金。2018年1月至8月，该服务站负责人从网上购买中药饮片进货发票8张，骗取医保基金60.23万元。医保部门依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》第二条、第五十二条、第七十四条、第九十一条规定，解除医保服务协议。北京市公安局通州分局对该服务站负责人予以刑事拘留，案件仍在进一步侦办中，违规金额待核定后立即追回。
五、山西省临汾市尧都区友好医院骗取医保基金案
经查，山西省临汾市尧都区友好医院于2018年1月至12月，通过无医嘱收费、虚记检查收费、理疗项目多计费等方式骗取医保基金65.71万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第十一章第八十七条、《山西省医保定点医疗机构服务协议》第六十一条规定，追回医保基金65.71万元，处违约金197.13万元，终止医保服务协议，并将有关线索移交公安机关进一步侦办。
六、上海市白茅岭医院骗取医保基金案
经查，上海市白茅岭医院于2013年至2017年，通过虚记检查化验、多收费等违规情况，骗取医保基金9.47万元。医保部门依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十七条规定，责令该院整改，追回医保基金9.47万元，处行政罚款10万元，暂停3名责任医师医保结算6个月，并将线索移送卫生部门作进一步调查处理。
七、福建省厦门市翔安区马巷卫生院垵边卫生所套换医保编码骗取医保基金案
经查，福建省厦门市翔安区马巷卫生院垵边卫生所于2017年7月至2018年6月，通过套换医保编码、超医保支付范围开展诊疗项目等方式骗取医保基金96.11万元。医保部门依据厦门市《2017年基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十五条、五十六条，《厦门市基本医疗保险定点服务单位医保服务人员信用记分操作细则》第四条规定，拒付医保基金96.11万元;暂停垵边卫生所医保网络接入6个月;对1名责任医师信用扣分记12分，拒付医保服务费用12个月。
八、贵州省黔东南红洲儿童医院骗取医保基金案
经查，贵州省黔东南红洲儿童医院于2017年至2018年，通过无床位收治住院、挂床住院、虚记多记诊疗项目等方式骗取医保基金33.57万元。医保部门依据《凯里市2018年基本医疗保险定点医疗机构服务协议(试行)》第四十三条、第四十四条、第四十九条规定，追回医保基金33.57万元，并处罚款17.06万元，拒付2018年年终清算保证金，解除医保服务协议，在全州范围内进行警示通报。
